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１．	お客さま情報

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個人※	フリガナ
法人※	御社名※
	フリガナ
	部署名
	担当者名※
	フリガナ
	業　　　種

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〒－

住　　所※

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－－

ＦＡＸ番号

－－

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	弊社のサービスをどちらでお知りになりましたか。

	☆ ご紹介		以前に当社で契約をしていた
	☆ 今現在、他社で契約をしている		☆ 以前他社で契約をしていた
	広告・チラシ		テレビ・雑誌
	インターネット		▲ それ以外

☆	ご紹介又は契約した会社名が分かる方はご入力ください。



▲	それ以外をお選びいただいた方のみ、ご入力ください。

２．	見積もり要項

サービス種別※

電話機清掃消毒

電話機清掃消毒とパソコンしょうどく

台　　　数※

電話機	台
パソコン	台

メーカー

電話機
パソコン

機　　　種

電話機
パソコン

Ｏ　　　Ｓ

サービス選択でパソコンしょうどくと電話機清掃消毒をお選びいただいた方はご入力ください。



それ以外をお選びいただいた方で、使用しているOSが分かる方はご入力ください。

備　　　考

料金などで何かご不明な点や、特殊な電話機やパソコンがありましたらご入力ください。